Je sousigné,__________________________________demande par les présentes
mon adhésion comme membre de l'Association des Personnes Handicapées de Drummond inc. Je m'engage, si ma demande est acceptée, d'observer les règlements de l'association et de payer la cotisation annuelle déterminée par le conseil d'administration. Je reconnais en outre que je serai automatiquement exclus(e) en tant que membre de l'association si je néglige de d'éfrayer les coûts de la cotisation annuelle dans les délais fixés.

IDENTIFICATION DU (DE LA) REQUÉRANT(E)
Nom :___________________ Prénom___________________
Adresse :______________________________Code Postal :____________
Date de naissance_________________________
Téléphone résidence_________________ Bureau____________________
Handicapé(e) ________ oui non
Si oui, quel est la nature de votre handicap? _________________________ ___________________________________________________________
Devez-vous utiliser : Fauteuil roulant Canne Marchette Autre
Si besoin de soutien spécial, S.V.P. spécifier :______________________________________________________
_________________________________________________________________________ ___

À l'usage du conseil d'administration, ne pas écrire dans cet espace.

Demande acceptée Demande refusée Date :_________________2008

Signature du (de la) président(e) ____________________________

Signature du (de la) secrétaire ______________________________