450, rue Heriot, Drummondville (Québec) J2B 1B5 Téléphone : (819) 477-7787
DEMANDE D'ADHÉSION
Au conseil d'administration
Je sousigné,__________________________________demande par les
présentes
mon adhésion comme membre de l'Association des Personnes Handicapées
de Drummond inc. Je m'engage, si ma demande est acceptée, d'observer les
règlements de l'association et de payer la cotisation annuelle déterminée
par le conseil d'administration. Je reconnais en outre que je serai
automatiquement exclus(e) en tant que membre de l'association si je néglige
de payer
les coûts de la cotisation annuelle dans les délais
fixés.
IDENTIFICATION DU (DE LA) REQUÉRANT(E)
Nom :___________________ Prénom ___________________
Adresse :______________________________ Code Postal :____________
Date de naissance ___________________ Courriel____________________
Téléphone résidence _________________
Bureau ____________________
Handicapé(e) ________ oui non
Si oui, quel est la nature de votre handicap? _________________________
___________________________________________________________
Devez-vous utiliser : Fauteuil roulant Canne Marchette Autre
Si besoin de soutien spécial, S.V.P. spécifier _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
___
À l'usage du conseil d'administration, ne pas écrire dans cet
espace.
Demande acceptée Demande refusée Date :_________________2011
Signature du (de la) président(e) ____________________________
Signature du (de la) secrétaire
______________________________